MEDECINE A VITESSES VARIABLES

Livret de la Commission Eglise et Santé - Fédération protestante de France - 1999

Au XI^e siècle, la règle monastique voulait qu'à l'entrée des monastères se situât l'hôpital des pauvres, où ces derniers trouvaient un lit, un feu, et... du réconfort.
Au XX^e siècle, la médecine est «brillante par ses découvertes, superbe dans ses innovations technologiques, mais piteusement incapable de s'adapter à ceux qui en ont le plus besoin» (Fendell), puisqu'un rapport de l'OMS de 1986 estime que les systèmes de santé sont utilisés par ceux qui en ont le moins besoin.
Comment en est-on arrivé là ?
Qui sont les exclus du système de soins?
L'exclusion répondant à la loi du tout ou rien, on ne peut être exclu d'un système sans être exclu de la société toute entière, et tout exclu est forcément un exclu de la santé.
Parler des exclus de la santé, c'est avant tout parler de pauvreté.
Ainsi, autrefois, la majorité des gens étaient pauvres; l'augmentation progressive de la richesse de nos sociétés s'est accompagnée d'une régression de la mortalité et de la morbidité, avant même l'émergence des moyens thérapeutiques efficaces que nous connaissons actuellement. Par exemple, la mortalité en Angleterre par tuberculose a chuté de 90 % de 1838 à 1942, date de la découverte de la streptomycine (Mc Known).
Cependant, l'ère d'opulence caractérisée par une croissance accélérée (de la fin du 19è siècle aux années 60-75) n'a pas permis de réduire la masse de pauvreté à QuelQues « îlots de résistance » et depuis les années 70, on assiste à une augmentation parallèle de la pauvreté et de la richesse.
La « modernité » a modifié les caractéristiques de la pauvreté: traditionnellement, les personnes âgées constituaient le groupe social le plus affecté et il y a toujours 8,5 millions de personnes en Europe de plus de 60 ans vivant en dessous du seuil de pauvreté ; s'y rajoutent à présent les chômeurs: et le chômage, déterminant de la pauvreté, affecte principalement les jeunes (1 français de moins de 25 ans sur 4 est privé d'emploi).
Et c'est là qu'on revient à la santé: « l'échelle de la mortalité sociale est la réplique exacte de l'échelle des positions sociales occupées par les catégories socio-professionnelles»(Pierre Aïach et Dominique Cebe).
La probabilité de décès entre 15 et 60 ans pour un manœuvre est de 25 % alors qu'elle n'est Que de 9 % chez le cadre supérieur.
Cette inégalité se retrouve en terme de morbidité et en terme de gravité potentielle d'une affection: ainsi le cancer du col de l'utérus et celui du sein ont un pronostic plus sévère, car découvert plus tardivement et souvent et souvent mal pris en charge, chez la femme défavorisée.
Les différences se retrouvent encore dans les démarches à forte participation financière individuelle, comme l'accès aux dentistes, aux spécialistes et au médecin du secteur Il.

Quels rapports entretiennent les exclus de la santé avec le système de santé?

Les facteurs qui déterminent l'accessibilité des exclus au système de soins sont donc économiques, mais également structurels et culturels et se situent de part et d'autre de la ligne de partage entre l'exclu et le groupe social d'exclusion:
-les facteurs économiques sont essentiellement, mais non exclusivement, du côté de l'exclu: citons l'avance des honoraires, le ticket modérateur, les moyens de transports ;
-il en est de même des facteurs culturels : citons la méconnaissance des droits et la complexité à les faire valoir (ainsi 60 % des consultants de la Mission-France de « Médecins du Monde » sont des ayant-droits qui l'ignorent), l'illettrisme, l'insuffisance scolaire...
les facteurs structurels, liés au système de santé, révèlent bon nombre de dysfonctionnements: surcharge des services d'urgence, réponse inadaptée, insuffisance de formation du personnel, absence de travailleurs sociaux dans les services d'urgence, épuisement du personnel devant les sollicitations répétées, évolution de la médecine vers une prise en charge de plus en plus poussée de la maladie et un oubli de l'homme malade, évolution parallèle des services hospitaliers en autant de filières techniques de production de santé correspondant à une pathologie définie à l'avance et qui laisse devant la porte du service tout ce qui ne correspond pas aux exigences de la filière: personnes âgées, malade polypathologique, malade de société...
Dans ce contexte, on ne s'étonnera donc pas que l'exclu, qui est également un exclu du système de santé:
-s'adressera principalement aux services d'urgence, tiraillés entre les urgences médicales et l'accueil des situations d'extrême détresse psychosociale; et pourquoi ne s'y adresserait-il pas, l'Hôpital devenant pour lui le dernier lieu d'écoute de son errance, l'anamnèse y étant obligatoire, puisque « professionnelle » ?
-que cette demande répétée constitue souvent l'ultime tentative de bornage d'un être éclaté et désemparé, qui devant ce bref passage aux urgences, acquiert au moins l'identité de malade;
-et que trop souvent la réponse des urgences à la crise existentielle se solde par une approche technique, médicale, alors que l'attente est de l'ordre de l'humain: la détresse d'un homme qui couche sur une banc passe-t-elle obligatoirement par l'IRM et le Clamoxyl ?

Mais est-ce le rôle de la médecine que de prendre en charge les laissés-pour-compte du progrès, qui est sensé être partagé par tous? Existe-t-il une thérapeutique de la crise des échanges et des relations entre les hommes entre eux, entre les hommes et la société, et les sociétés entre elles ?

Plus prosaïquement, ne pourrait-on pas imaginer, à côté de l'Hôpital structure de soins et uniquement de soins, un établissement véritablement «hospitalier», comme au XIe siècle, interface entre le «dehors» et la machine à produire de la santé?

Remerciements: Nous remercions le Docteur J.M.Haegy pour sa contribution à l'élaboration de ce texte.

Fédération Protestante de France - http://www.protestants.org