Cette semaine nous prions pour:

La dimension anthropologique de l’accueil du patient

Bernard UGEUX
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1. Importance de la dimension anthropologique de la perception de la santé et de la maladie.

Cet exposé a pour but de présenter l’importance de la prise en compte de la dimension culturelle (et parfois religieuse) de l’identité du patient. Il ne sera pas question de recettes ni même de techniques d’accueil (formation donnée par ailleurs). L’objectif est de mettre en valeur la façon dont l’identité d’une personne est modelée culturellement et le rôle de premier plan que joue ce modelage dans le domaine de la santé, afin de pouvoir le gérer dans une relation thérapeutique (cette notion étant prise dans un sens large). Le concept d’identité culturelle ne renvoie pas seulement à l’identité ethnique, aux cultures étrangères. Nous le verrons, la culture concerne les rapports entre un individu, les autres humains, le monde, éventuellement la transcendance. Bref, il concerne l’ensemble des représentations qui colorent toute la perception du réel comme de l’imaginaire. Par conséquent, la culture concerne aussi bien le niveau social que l’éducation, la profession, le sexe et même l’âge. Nous ne visons donc pas seulement l’accueil du migrant, par exemple, ou de l’étranger, mais de toute personne avec son identité globale..
Pourquoi est-il important de considérer la culture d’un patient dans une relation thérapeutique ?

- Un patient est malade en fonction des représentations qu’il se fait de la santé et de la maladie, et celles-ci sont en grande partie culturelles. La santé n’est pas qu’un état subjectif, une sensation physique ou psychique, c’est aussi un fait social, un état construit, un fait de culture. C’est le groupe social, en fonction de sa culture, donc de sa représentation du monde, qui définit le normal et le pathologique. Il propose aussi des étiologies et des thérapies spécifiques selon les cas. Par conséquent, un comportement peut être considéré comme pathologique dans une société donnée (par exemple la transe dans les sociétés occidentales modernes) et normal dans une autre (par exemple, les transes rituelles dans certaines sociétés africaines, comme celles qui pratiquent le vaudou (Togo, Bénin, Ghana… exporté à Haïti ou au Brésil). Bien qu’exceptionnel, cet état est modelé culturellement et a une fonction sociale et religieuse : c’est le signe de la transmission d’un message pour le groupe par un esprit.

- Un système de santé est le produit d’une culture. Chaque culture comporte une gestion de la santé qui est marquée par sa vision de l’homme et de son rapport aux autres, au cosmos (à son environnement naturel ) et, éventuellement, à une réalité invisible, une transcendance, etc. Par exemple, la médecine chinoise repose sur une perception énergétique du cosmos et de l’homme (l’équilibre entre le yin et le yang), alors que la médecine tibétaine repose sur une conception , proche de celle d’Hippocrate, de l’équilibre des humeurs. Par conséquent, il n’est pas exact d’affirmer qu’une médecine est universelle (dans le cas, par exemple, de la biomédecine occidentale, qui s’est élaborée à partir de la biologie et de la physique). Aujourd’hui, la prise de conscience de la diversité culturelle entraîne à reconnaître les limites de toute culture ou de toute civilisation et à prendre en compte l’existence d’autres conceptions de la santé qui ont permis à des groupes humaines de traverser parfois des millénaires (cf. la médecine issue des Védas en Inde, l’ayurvédisme).

- Il est donc important d’être conscient qu’une représentation de la santé et de la maladie (un système médical ou thérapeutique) repose (souvent inconsciemment) sur une conception de l’homme, de son rapport aux autres, au cosmos et de son rapport à une transcendance. Notons que dans la bio-médecine, on ignore volontairement le rôle que pourrait jouer une croyance dans la transcendance dans l’étude d’une pathologie (sauf en ethnomédecine). Par ailleurs, dans la conception africaine de la santé, les causes des maladies sont très souvent personnalisées. Une stérilité est presque toujours attribuée à un règlement de compte entre familles. Les bonnes relations font partie de la santé. En médecine tibétaine, l’état mental et moral de la personne, l’absence de pensées négatives ou de passions, jouent un rôle essentiel dans l’état de santé du patient, en référence avec sa conformité au dharma, l’enseignement du Bouddha. Dans ces deux derniers exemples, les conceptions religieuses jouent un rôle important dans la gestion de la santé.

- Quand une personne est gravement malade (ce terme est pris ici dans un sens large, elle ne se sent pas dans la norme sur le plan de la santé, qu’elle vive un mal-être (illness) aussi bien qu’elle est atteinte d’une maladie (disease), elle est généralement habitée par une explication subjective de la cause de sa maladie. Or, cette explication repose sur les représentations de la santé de sa culture, de son milieu, sur un certain type d’étiologie. Par exemple, on a constaté, en Allemagne, qu’un certain pourcentage de femmes qui souffrent d’un cancer du sein, pensent qu’il s’agit une punition (pas forcément à cause d’une transgression religieuse du genre ; « qu’est-ce que j’ai fait u Bon Dieu…). On sait comment on culpabilise les fumeurs à ce sujet, dans nos sociétés. On connaît aussi le discours répandu en Occident à propos de la pollution ou des habitudes alimentaires, sans oublier les effets cancérigènes de l’alimentation de masse. Ailleurs, dans certaines ethnies d’Afrique par exemple, si une femme n’arrive pas accoucher, les matrones vont appeler le devin qui va l’obliger à dire avec quels hommes elle a été infidèle, sans quoi l’enfant risque d’être mort né. Au Maghreb, on fera référence à l’influence des jins maléfiques ou au mauvais œil. Cette explication subjective joue un rôle important dans la façon dont le patient vit sa pathologie. Sa souffrance est d’autant plus grande quand il ne trouve pas d’explication ou qu’il pense qu’il est coupable, ou encore qu’il se croît envoûté par un ennemi inconnu.

- Dans ce contexte de fragilité et d'angoisse, les thérapeutes et les soignants ne peuvent se contenter de soulager physiquement, et si possible de guérir. Ils doivent aussi tenir compte de la question du sens... Pour pouvoir rejoindre l’angoisse et les questions qui habitent le patient, il est essentiel de le rejoindre dans son univers mental et psychologique, dans sa représentation culturelle et religieuse (ou a-religieuse) de la maladie 1. Quand un patient se réfère à des représentations étranges ou inconnues pour le soignant, le risque existe que celui-ci se désintéresse du sens que le patient donne lui-même à ce qu’il vit. Il peut considérer ses explications ou ses réactions comme incohérentes, irrationnelles et même ridicules, à moins qu’il les ignore parce que cela le renvoie à une réalité qui le dérange ou qu’il ne peut maîtriser. Elles n’entrent pas dans la cohérence de son propre système explicatif. Il est donc nécessaire que le soignant s’efforce d’opérer ce déplacement vers le patient, l’autre…. Cette attitude repose sur l’a priori que toute culture, en tant que système de significations, comporte une cohérence interne, certes jamais exhaustive. On l’a dit, l’interprétation qu’on donne à une épreuve affecte beaucoup la façon de l’assumer. Au thérapeute ou à l’accueillant de partir à la découverte de cette cohérence, pour mieux percevoir les enjeux de la maladie ou de la pathologie, dans ce cas, de la stérilité.. S’il nie la pertinence au discours du patient, il peut perdre toute crédibilité auprès du lui et les thérapies qu’il proposera risquent de ne pas être prises en compte ou de perdre une bonne partie de leur efficacité. Personnellement, il m’arrive d’accueillir des personnes qui se disent envoûtées et qui me sont envoyées par la consultation psychologique des migrants. Il me faut prendre beaucoup de temps pour écouter la version du patient concernant la genèse et l’origine des troubles, sans disqualifier son explication. Il me faut ensuite travailler sur la question des pouvoirs et de la prise que l’on donne à l’envoûteur présumé quand on se croit complètement dépendant de son pouvoir. Il s’agit donc moins d’un travail de négation de ses forces dans quelles le patient croient mordicus (persuasion souvent inutile) que de travailler sur sa capacité de maîtriser sa peur et de résister à la force d’un autre en faisant appel à d’autres ressources (médicales, psychologiques, morales, parfois religieuses). Or, de nos jours, dans le meilleur des cas, une formation à l’écoute est donnée au soignant, mais la dimension anthropologique, culturelle, est quasi absente. L’approche reste souvent individualiste et morcelante. Ce n’est pas le cas dans les médecines traditionnelles de l’Afrique, de l’Asie (médecine indienne - ayurvédique -, chinoise, tibétaine, etc.), qui ont été utilisées avec une certaine efficacité durant des millénaires. Dans la relation thérapeutique, la personnalité du patient, son caractère, son environnement physique et psychologique, ses relations interpersonnelles, ses problèmes moraux, ses croyances, sont pris en compte, en plus des symptômes cliniques... Cette conception se retrouve aussi dans le « nouveau paradigme » proposé par les thérapies alternatives 2. Par exemple, dans les cas de stérilité en Afrique, comme dans un la grande majorité des cultures dans le monde, et c’était la conception en Occident il n’y a pas encore si longtemps, c’est toujours la femme qui est la cause de la stérilité. Par ailleurs, quand un mariage n’a pas reçu l’approbation de toute la parenté - ce qui demande des mois et parfois des années de transaction - et si la dot exigée de la part du garçon n’a pas été versée en partie ou en totalité, la sanction est souvent la stérilité. Les jeunes filles le savent. On connaît suffisamment le rôle du psychisme, des fantasmes et des craintes dans le domaine de la stérilité. On peut comprendre que si une jeune fille est persuadée qu’elle ne peut devenir enceinte tant que le problème de la dot n’est pas réglé (à cause de la malédiction d’un parent qui se sent floué ou d’un ancêtre qui veille au respect des coutumes) elle ne concevra pas. C’est le cas aussi si elle est persuadée qu’elle ne pourra accoucher que d’un enfant mort, s'il y a eu transgression d’un interdit. Personnellement, au Zaïre et en Tanzanie, quand je rencontrais des cas de stérilité, la première question que je posais concernait la position des deux familles et le respect des lois et des rituels de la coutume.

1. Yves Prigent, psychiatre et psychanalyste, insiste sur la dimension sociale et collective de la « préparation », à l’époque de l’enfance, d’un traumatisme qui surviendra en tant qu’adulte. « Il semble que l’on puisse affirmer qu’une certaine culture, au sens profond, radical, intime vécu, reçu, dans la tradition, transmis, partagé, puisse avoir un effet de renforcement de cette période fantasmatique individuelle vis-à-vis d’une frustration. (…) […], il y a une véritable nécessité à ne pas négliger tout ce qui est proposé aux individus en termes d’acculturation et d’apprentissage de la subjectivité. Dans ce sens, il convient de considérer que […] telle croyance ou pratique religieuse, telle pensée politique ne peuvent être considérés comme des phénomènes superficiels, ajoutés, améliorant ou ornant l’existence, mais bien comme constitutifs de la nature humaine aussi nécessaires que l’air que l’on respire, l’eau que l’on boit et les aliments que l’on mange. » Dans Vivre la séparation, Paris, DDB, 1998, p.67.

2. Cf. Marilyn Ferguson, Les enfants du Verseau, pour un nouveau paradigme, op.cit.Le terme « paradigme » est utilisé ici dans le sens de modèle de référence.

- Les promesses de la médecine occidentale ont entraîné des attentes parfois démesurées de la part des patients, surtout en Occident. Cette médecine a fait des progrès indiscutables en quelques décennies et elle est efficace dans de nombreux domaines, par exemple dans le cancer des enfants 3. Il faut aussi reconnaître que, grâce à elle, la durée de vie s’est allongée, des épidémies ont été jugulées, la microchirurgie réalise actuellement des merveilles… Il y aussi les progrès réalisés dans la lutte contre la stérilité que vous connaissez bien mieux que moi. Si beaucoup de critiques actuelles à propos de la bio-médecine, frisent la caricature, on lui reproche à juste titre d’être encore trop impersonnelle, réductionniste, trop coûteuse avec ses nouvelles technologies, encore réservée à un petit nombre de privilégiés 4. Ces limites, reconnues par certains soignants eux-mêmes, entraînent parfois une véritable souffrance de leur part, comme celle de voir les attentes démesurées des patients et leur exigence de résultats immédiats. On n’en est plus au droit au soin, mais au droit à la santé, plus à l’exigence de moyens mais à l’exigence de résultats. Ils font donc l’expérience des insuffisances de leurs pratiques médicales, de leurs connaissances. Il y a aussi le manque de moyens et de personnel qui rend la médecine hospitalière de plus en plus lourde et dépersonnalisée,... On peut se demander si cette souffrance n’est pas aussi la conséquence de l’illusion de toute puissance que la science médicale a entretenue chez les soignants comme chez les patients. Dans la logique de la mentalité moderne, la biomédecine a nourri la prétention de rendre compte de la totalité du réel par la seule rationalité, à l’instar des sciences positives. Elle a ainsi laissé croire en un progrès indéfini des découvertes scientifiques et technologiques et de l’efficacité thérapeutique. Des illusions (des mythes...) d’immortalité sont encore entretenues de nos jours à propos de certaines recherches en génétique (entre autres à propos du clonage ou des manipulations génétiques). Parce qu’il touche à la vie, et donc au sacré dans l’esprit de beaucoup de gens, au moins confusément, le médecin a été tenté de jouer parfois au grand prêtre, poussé à cela par les patients eux-mêmes. On sait que tout ce qui touche à la vie touche aussi à ce qui est le plus sacré pour les gens. Si on est perçu comme le maître de la vie et de la mort, même seulement en partie, on reçoit un statut social quasi sacré dans de nombreuses sociétés. Il est frappant de constater qu’à une époque où les repères culturels et sociaux sont les plus menacés par les mutations de notre civilisation, ce sont les institutions qui gèrent la vie, sa protection et sa transmission qui sont le plus mises en question aujourd’hui : la médecine et les Eglises, pas forcément pour les mêmes raisons.

3. Pr Jean Lemerle, « Le cancer de l’enfant : trente ans de progrès », Etudes, mai 1997 (3865),p. 616-618.

4. Pr Robert-Louis Moulias, « Les vieux exclus du progrès médical », Etudes, mai 1997 (3865),p. 618-620. Pour le Pr Jean-Pierre Estienne, en France, l’espérance de vie d’un cadre supérieur de 35 ans dépasse de neuf années celle d’un manœuvre du même âge. En outre, le succès de certaines nouvelles technologies n’ont pas toujours d’efficacité concernant les questions de santé publique. Toute nouveauté n’est pas un progrès. Le progrès médical n’est un facteur d’amélioration de la santé collective qu’à 15 ou 20%. Moins que l’adduction d’eau, le tout à l'égout, le contrôle des aliments... Aujourd’hui, l’infection à VIH (virus de l’immunodéficience humaine) a pris de court le corps médical qui a été invité à plus d’humilité et à un nouveau rapport au malade. « Progrès médical et santé collective », Etudes, mai 1997 (3865), p. 613-615.

2. L’identité culturelle.

Pour comprendre l’importance de l’influence de la culture sur la santé, il est bon d’en proposer une définition. Dans une vision de la culture de type humaniste ou élitiste, la culture concerne surtout les productions artistiques, littéraires ou philosophiques les plus marquantes ainsi que les découvertes techniques et scientifiques notoires d’une société donnée. Dans cette perspective, il existerait des personnes « cultivées » (celles qui ont accès à ces connaissances) et d’autres qui « n'auraient pas de culture ». Cette vision est évidemment restrictive. Une définition de type anthropologique montre qu’il n’existe pas de société ni même d’individu sans culture (à moins que celui-ci n’ait bénéficié d’aucune expérience de socialisation depuis sa naissance !). Marcello Azevedo, jésuite brésilien, définit la culture comme

« le dynamisme social particulier par lequel un groupe humain vit, sent, entre en relation, s’organise, célèbre et communique la vie. La culture donc se vit dans la réalité concrète de ses membres, dans leur manière d’être et de s’exprimer. Le groupe culturel s’adapte à son environnement, établit ses relations, oriente et détermine le sens qu’il donne à sa vie, à son action, à sa communication.i »

L'idée d'adaptation renvoie au fait qu'une culture est une réalité dynamique, sans cesse en évolution et en équilibre mouvant. La culture est donc une manière d’être au monde, de le comprendre, de l’humaniser, de communiquer et de s'organiser entre membres d’un groupe. Elle représente une part importante de l’identité de la personne. En effet, le petit d’homme, à sa naissance, est l’être vivant le plus dépourvu qui soit. Totalement dépendant de sa mère en tout, incapable de saisir par lui-même le sein qui lui est proposé, il est soumis dès son premier cri à un apprentissage culturel. Déjà, durant la vie intra-utérine, des éléments culturels lui ont été transmis par la façon dont sa mère a vécu sa grossesse et a été en relation avec lui et avec son entourage (conception et accueil de la vie, rapport au conjoint, rythmes d’activité, alimentation, relations à l’environnement). Par exemple, il existe des différences notables entre la relation entretenue par un petit Africain pendant les deux ans d’allaitement où il ne quitte pas sa mère et celle du petit Occidental parfois rapidement mis en nourrice et tôt soumis aux tétées à heures fixes ! Leur perception de leur mère, de sa chaleur, de son odeur, de leur corps (porté ou non sur le dos), le rapport à la nourriture, au temps, au plaisir, au toucher, diffèrent profondément dès le plus jeune âge. On imagine les conséquences physiques, psychiques et sociales que cette première socialisation entraîne.

3. Cultures et médecines

3.1. La place de la santé dans une culture.

Un système de santé forme, au sein d’un système culturel, un système symbolique constitué de significations, de valeurs et de normes comportementales. Dans de nombreuses sociétés, on peut distinguer trois sphères concentriques de soins sanitaires : le secteur populaire, le secteur traditionnel et le secteur professionnel. Chacun de ses secteurs possède une approche spécifique des manières d’expliquer et de traiter une maladie, de définir qui est le guérisseur et qui est le patient, ainsi que le rôle de chacun. Dans certaines sociétés, le rôle d’un secteur peut être moindre ou avoir une prédominance sur les autres.ii
Le secteur populaire concerne la famille ainsi que des réseaux sociaux plus larges, le voisinage, le groupe professionnel, éventuellement une communauté. La maladie y est d’abord considérée d’un point de vue familier. On fait appel à l’automédication, à l’avis de la famille, d’un ami, parfois également à des groupes d’entraide ou de guérisons, qui peuvent être liés à l’appartenance religieuse. L’interaction est informelle et parfois réciproque. Les rôles de patient et de soignant peuvent s’inverser selon les circonstances. Les personnes ont les même présupposés concernant la santé et la maladie et appartiennent souvent aux mêmes réseaux. 70 à 80 % des malades sont traités dans le cadre de cette première sphère, aussi bien dans les sociétés occidentales qu’ailleurs. La plupart des questions de maladie et de santé n’atteignent pas les secteurs traditionnel et professionnel. Par ailleurs, même quand elles sont traitées en dehors de la sphère populaire, la famille constitue une référence privilégiée pour décider quand et comment traiter le malade. C’est aussi dans cette sphère que se transmettent les convictions et les croyances populaires concernant la santé : le bon usage de la nourriture, la boisson, le sommeil, les vêtements, le travail, les loisirs, la prière, etc. C’est aussi dans ce cadre que se situe l’usage des amulettes ou des médailles religieuses à titre prophylactique, par exemple. Il existe cependant aujourd’hui dans de nombreuses sociétés une crise de la transmission dans ce domaine, comme dans beaucoup d’autres.

Le secteur traditionnel est déjà spécialisé. On définit souvent « la » médecine traditionnelle par opposition à la biomédecine. Pourtant, tradition et modernité ne sont pas antinomiques. Ces deux modèles thérapeutiques évoluent dans des registres différents et ne s’excluent donc pas l’un l’autre. En outre, il existe une grande diversité de médecines dites « traditionnelles ». Celles-ci comprennent de vrais spécialistes, qui ne font souvent pas partie des réseaux médicaux et sanitaires officiels, bien qu’on tende à les reconnaître en Afrique (par exemple, les tradipraticiens au Mali) et en Amérique latine (les « pharmacies vertes » à Brasilia, au Brésil, où herboristes et médecins officiels travaillent ensemble, iii ainsi que la « cura iv », dans le même pays). Les pratiques thérapeutiques peuvent être religieuses, profanes, ou présenter une combinaison des deux. On y rencontre différentes sortes de soignants : les matrones, les rebouteux, les herboristes, les guérisseurs spirituels, les barbiers (qui font les saignées et appliquent les ventouses) , les guérisseurs traditionnels (tradipraticiens) souvent confondus avec les sorciers v, en Afrique, les chamanes vi, etc. On assiste ces derniers temps à une recrudescence de ce secteur en Europe (surtout en milieu rural) et une pénétration importante des guérisseurs africains dans les grandes villes en France vii.
Le secteur professionnel correspond au système de la biomédecine et à des traditions sanitaires indigènes professionnalisées (comme l’acupuncture en médecine chinoise ou la médecine ayurvédique en Inde, parmi les plus anciennes de l’humanité). La médecine occidentale représente un produit de l’approche positiviste et rationaliste du réel, basée sur les concepts et les pratiques de l’expérience scientifique qu’a développé la modernité. Elle repose sur un rapport déterministe de cause à effet et sur la quantification des résultats de l’observation. Pour Claude Bernard, « un fait dont le déterminisme n’est pas rationnel doit être repoussé viii ». Une telle perception de la causalité appliquée à la complexité du corps humain dans une démarche thérapeutique risque de déboucher sur une médecine réductionniste et unidimensionnelle. Les praticiens risquent de ne pas donner suffisamment de place à la relation thérapeutique et au vécu du patient. Cependant, on a évoqué son indéniable efficacité dans de nombreuses affections. De nos jours, certains praticiens s’intéressent au surcroît d’efficacité apporté par les approches de la psychosomatique ou de l’ethnomédecine ix, par exemple.

3.2. Diversité des conceptions de la santé

La diversité des représentations de santé est étudiée par l’ethno-médecine, l’anthropologie médicale et d’autres sciences humaines. Ces sciences visent à rendre compte de la santé et de la maladie comme une production sociale marquée par des représentations culturelles.
Par exemple, l’anthropologie médicale x s’intéresse à six aspects ou tâches essentielles que l’on retrouve dans chacune des trois sphères de santé. Il s’agit de :
1. La construction culturelle de la maladie en tant qu’expérience socialement apprise et sanctionnée : quand dira-t-on qu’une personne est malade dans une culture donnée?
2. la construction culturelle des stratégies et des critères pour guider le choix entre les pratiques de soin et les praticiens, (par exemple l’usage de la divination en Afrique sub-saharienne, avant de passer éventuellement à l’analyse de sang, ou inversement) ;
3. les processus cognitifs et communicatifs impliqués dans la gestion de la maladie, comme la conception de la nature, de l’homme, des esprits, la connaissance des plantes... ;
4. les traitements curatifs, les thérapies ;
5. le comportement préventif, depuis les amulettes jusqu’aux préventions sanitaires (par exemple le contrôle des sources) ;
6. la gestion d’une série d’effets thérapeutiques, à propos des conséquences des traitements xi.

A la rencontre de l’altérité culturelle et religieuse…

Tobie Nathan, avec un groupe de chercheurs et de praticiens en ethnopsychiatrie, a démontré l’inadaptation des traitements psychothérapeutiques pour nombre de migrants originaires de sociétés non occidentales.. Cela l’a amené à mettre en question la prétendue universalité de la psychopathologie. Il lui reproche de considérer certains éléments constitutifs de la personne, telle son « identité culturelle » ou « ethnique », comme extérieurs à sa nature. Il récuse l’idée d’une « individualité psychologique » superposable à l’identité biologique, sans tenir compte d’autres éléments, culturels ou religieux, par exemple. Il considère que ses expériences représentent une des percées théoriques les plus spectaculaires qu’ait connues la psychopathologie depuis la dernière guerre. Elles permettent de réévaluer toutes les pratiques antérieures. Ses patients attendaient du praticien du sens, et l’Occident leur offrait au mieux des causes. Il écrit :
« Comment deviner d’emblée que leur causalité apparente était une sorte de matrice mythique dont la principale fonction était de générer des récits alors que notre causalité scientifique ne nous servait qu’à justifier des actes ? Et surtout, comment se douter que notre logique bien huilée déstabilisait leur être même, les pénétrait aussi sûrement qu’un scalpel. Et après nos interventions humanitaires, les voici qui déambulaient désormais, leur plaie béante, de service en service .(...), pour un patient migrant, tout acte thérapeutique s’appuyant sur une causalité de type scientifique constitue à lui seul un nouveau traumatisme psychique xii. »
Il considère que l’ethnopsychanalyse est la psychopathologie la plus à même de penser systématiquement les faits à partir de procédures d’influence délibérément déclenchées par l’ethnothérapeute. Il vise une influençologie qui analyserait les différentes procédures de modification de l’autre.

Marc Augé énonce des réflexions intéressantes sur la dimension sociale de la santé, qui éclairent ce qui se passe aussi à propos de la fertilité et la stérilité. : « C’est bien le paradoxe de la maladie qu’elle est à la fois la plus individuelle et la plus sociale des choses. Chacun d’entre nous l’éprouve dans son corps et parfois en meurt ; de la sentir en lui menaçante et grandissante, un individu peut se sentir coupé de tous les autres, de tout ce qui faisait sa vie sociale ; en même temps tout en elle est social, non seulement parce qu’un certain nombre d’institutions la prennent en charge aux différentes phases de son évolution, mais parce que les schémas de pensée qui permettent de la reconnaître et de la traiter son éminemment sociaux : penser sa maladie c’est déjà faire référence aux autres » 5 .
S’il est vrai que la fertilité et la stérilité concernent tout le groupe social en Afrique, il n’est pas étonnant de constater que les thérapies revêtent aussi une dimension communautaire, parce que l’étiologie est souvent personnalisée, relationnelle, « holistique ». J’élargirais donc à l’ensemble du groupe social ce qu’écrit M.C. vanden Bossche à propos du couple en occident. « [...] on s’aperçoit qu’il peut y avoir un symptôme porté par l’un du couple mais qu’en réalité c’est le couple qui est malade et c’est le couple qu’il faut prendre en considération ; si on ne fait que s’attacher au symptôme, celui-ci peut s’améliorer et même disparaître, mais la souffrance du couple, elle, ne disparaît pas et se manifeste par un autre symptôme et bien souvent chez le partenaire que l’on croyait sain jusqu’alors » 6.
La solidarité biologique et socio-culturelle oblige de prendre en compte toutes les solidarités. Pour C. Pairault « Ici, l’individu n’est pas une sorte d’appareil psycho-biologique à entretenir et à réparer chimico-mécaniquement, mais l’enjeu et la jonction personnelle des relations communautaires, dont sa maladie éventuelle atteste la dégradation ou compromet l’indispensable existence. Soigner efficacement consiste donc dès lors pour nombre de tradipraticiens, à restaurer, au travers des cas individuels pris en compte, une santé collective,- d’où l’importance accordée à des conduites sociales diagnostiquées dans la divination, ou prescrites pour le traitement consécutif. »7

5 Marc AUGE, Claudine HERLICH (dir.), Le sens du mal. Anthropologie, histoire, sociologie de la maladie, Ed. des Archives Contemporaines, Paris, 1991, p.36-37.
6 Marie Claude van den BOSSCHE, « Corps sexué - différence sexuelle », dans Approches du corps, session interdisciplinaire, ICT, Toulouse, 1996, Ronéo, p. 58-59.
7 Claude PAIRAULT, « A propos d’efficacité médicale en Afrique noire », dans J. Brunet-Jailly (dir.), Se soigner au Mali, Paris, Karthala, 1994, 324-325 (souligné dans le texte).

4. Conclusion : accueillir l’altérité...

Il est dont important, de la part d’un soignant, d’un thérapeute, qui est sans cesse confronté à des manifestations psychosomatiques, d’opérer ce déplacement vers l’autre, et vers son univers culturel, avec l’a priori que toute culture, en tant que système de signification, comporte une cohérence interne, même si elle n’est jamais totalement englobante ni exhaustive. L’interprétation d’une épreuve affecte beaucoup la façon de l’assumer. Il s’agit donc de partir à la découverte de cette cohérence, pour mieux percevoir les enjeux de la pathologie. Si le soignant nie la pertinence de ce que le patient dit vivre ou comprendre de sa maladie, il risque de perdre toute crédibilité. Les thérapies qu’il proposera risquent de ne pas être prises en compte ou de perdre une bonne part de leur efficacité (cf. la question de l’ « effet placebo », ou de la compliance).
Bref, il me semble que c’est à cette vigilance et à ce respect de l’altérité qu’une approche anthropologique de la santé nous invite. Nul doute qu’une telle démarche est une source d’enrichissement profond. Elle nous renvoie à notre propre vision du monde, de la vie et de la mort, à celle de notre culture mais, aussi, à la nôtre, personnelle, à notre aventure singulière... mais cela, c’est une autre histoire...

Bernard Ugeux, ISTR, Toulouse.
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i Marcelle Azevedo, « Christianisme, une expérience multiculturelle. Comment vivre et annoncer la foi chrétienne dans les différentes cultures », Vème Congrès missionnaire latino-américain, COMLA 5, Paris, Dossier BIM, juin 1996, p.10.

ii Patricia Maloof (américaine, anthropologue de la santé), « Maladie et santé dans la société », dans Concilium 234 (1991) p.33-51. Cette partie du chapitre s’inspire de cet article.

iii Ibidem, p.39.

iv Marilyn Ferguson, Les enfants du Verseau, pour un nouveau paradigme, op.cit., p.204. La cura réalise une synthèse de la médecine occidentale, de la guérison spirituelle, du traitement par les herbes, de l’homéopathie et des traditions des guérisseurs africains. 60 millions de Brésiliens s’adressent à cette thérapie, le nombre d’utilisateurs augmente rapidement parmi les classes aisées et moyennes.

v A propos de la magie et de la sorcellerie, voir au Chapitre 4.

vi Ce terme (mot ouralo-altaïque), était employé originellement pour désigner les tradipraticiens de Sibérie-Mongolie (croyance dans les forces de la nature et les esprits). Il désigne aujourd’hui des « thérapeutes » qui s’inspirent de ce genre de pratiques traditionnelles (divination, toucher, etc.), souvent endehors du contexte culturel communautaire des origines.

vii Cf. Les travaux de Marr Fall (sociologue de Bordeaux) « La pensée sauvage sur les bords de la Garonne », dans Sociologie et santé, n°2, 1990, p.67-80.

viii Cité par F. Laplantine, P.L. Rabeyron, Les médecines parallèles, “ Que sais-je ? ”, n° 2395, Paris, PUF, 1987, p.82-84.

ix L’ethnomédecine étudie les systèmes culturels de santé du point de vue des praticiens de la santé. L’anthropologie médicale part de l’étude d’une culture, de la recherche anthropologique. Cf. François Laplantine, Anthropologie de la maladie, Paris, Bibliothèques scientifique Payot, 1986 et Tobie Nathan, La folie des autres, Traité d’ethnopsychiatrie, Paris, Dunod, 1986.

x Pour Jean Benoist, l’anthropologie médicale a pour rôle de comprendre comment la maladie s’articule à la culture et comment elle est prise en compte par les institutions et les symboles d’une société. Voir Jean Benoist (dir.), Soigner au pluriel, essai sur le pluralisme médical, Paris, Karthala, coll. Médecines du monde, 1996.

xi P. Maloof, art.cit.,p.35

xii Tobie Nathan, L’influence qui guérit, Odile Jacob, 1994, p.20-22.